Klien Dengan Luka*

Integumen (Kulit) merupakan lapisan pelindung pada organisme penyebab penyakit, pengaruh suhu ataupun sentuhan, organ sensitif untuk nyeri, serta bisa mensintesis vitamin D. Kulit memiliki 2 lapisan utama dalam penyembuhan luka yaitu epidermis dan dermis. Fungsi Epidermis yaitu untuk mengembalikan bentuk permurkaan luka dan mencegah masuknya organisme sehingga dapat memulihkan barier. Fungsi Dermis adalah memberikan elastisitasa dan dapat memperbaiki integritas kolagen maupun sifat fisik kulit.

•  KLASIFIKASI LUKA

Memberi gambaran status intgritas kulit, level cedera dari  jaringan yang rusak, gambaran kualitas luka, dan penyebab luka. Klasifikasi luka sangat membantu perawat dalam mengatahui resiko yang ada hubungannya dengan luka dan implikasi keperawatan.

•  PROSES PENYEMBUHAN LUKA

A.    Penyembuhan Primer terdiri dari :

Ø Fase Inflamasi (Reaksi) yaitu reaksi tubuh setelah mengalami cedera dalam beberapa menit yang terjadi dalam waktu 3 hari.

Ø Fase Proliferasi (Regenerasi) yaitu fase dimana adanya aktivitas jaringan penyambung untuk menutup luka dengan epitelisasi yang berlangsung 3 sampai 24 hari.

Ø Fase Maturasi (Remodeling) yaitu tahap akhir dalam proses penyembuhan luka yang membutuhkan waktu hingga 1 tahun lebih (tergantung kedalaman luka).

B.     Penyembuhan Sekunder adalah penyembuhan yang terjadi pada luka bakar, dan  luka tekan yang parah. Penyembuhan sekunder ini membutuhkan waktu yang cukup lebih lama dengan kemungkinan terjadi infeksi lebih luas. Dalam penyembuhan ini terjadi Kontraksi Luka dimana adanya gerakan epidermis dan dermis yang menyebabkan jaringan di sekitar daerah luka menipis dan ukuran maupun bentuk jaringan parut yang akhirnya sama persis dengan garis ketegangan pada daerah yang rusak.

•   KOMPLIKASI PENYEMBUHAN LUKA

1.      Hemoragi adalah pendarahan pada daerah luka yang terjadi sesaat setelah trauma.

2.      Infeksi adalah apabila luka terdapat drainase purulen dalam keadaan tidak dilakukan kultur.

3.      Dehisens adalah terurainya lapisan luka dengan cara parsial atau menyeluruh.

4.      Eviserasi adalah kondisi dimana organ viseral keluar melalui luka yang terbuka yang membutuhkan penyembuhan dengan pembedahan.

5.      Fistula adalah saluran abnormal yang posisinya di antara 2 organ tubuh.

6.      Penundaan Penutupan Luka adalah sikap yang sengaja dilaksanakan oleh dokter bedar biar terjadi drainase yang efektif dari luka yang terinfeksi.

• FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA

ü  Nutrisi seperti protein, vitamin A dan vitamin C, serta mineral renik zink.

ü  Penuaan ini sangat berpengaruh dalam waktu penyembuhan luka.

•  PROSES KEPERAWATAN & PENYEMBUHAN LUKA

1.      Kondisi Darurat

Ø  Perawat melihat luka dan mengklasifikasi inpeksi pada luka.

Ø  Apabila klien stabil, perawat segera melihat adanya pendarahan pada luka apa tidak.

Ø  Lalu perawat juga harus melihat apakah pada daerah luka terdapat benda asing apa tidak.

Ø  Apabila klien terjadi trauma akibat benda asing atau kotor yang menusuk tubuh klien, sebaiknya perawat perlu menentukan waktu klien kapan terakhir menerima suntikan tetanus toksoid.

2.      Kondisi Stabil

Ø Dalam kondisi stabil pertama perawat melakukan pengkajian luka untuk mengidentifikasi kemajuan penyembuhan luka.

Ø  Apabila luka pasien tertutup balutan, sebaiknya perawat jangan mengganti balutan sebelum adanya perintah dari dokter.

Ø  Selanjutnya perawat menulis apakah tepi luka mulai membaik ataupun menutup.

Ø  Lalu perawat juga harus menginspeksi adanya komplikasi pada luka seperti dehisens ataupun eviserasi.

Ø  Perawat menulis jumlah, bau, warna, dan konsistensi dari drainase.

Ø  Jikalau drainase mengeluarkan bau yang tajam, perlu dicurigai terjadinya inpeksi. Sehingga perawat perlu menggambarkan penampakan luka dengan akurat sesuai observasi. Jenis Drainase Luka adalah serosa, perulen, serosanguinosa, dan sanguinosa.

Ø  Selanjutnya perawat mengkaji jumlah drain, lokasi, karakter dan keadaan kantong drainase.

Ø  Perawat melakukan penutupan luka dengan stainless-steel staple.

Ø  Lalu palpasi luka pada waktu menginspeksi luka, apakah terjadi pembengkakan atau pemisahan perifer luka.

Ø  Kultur luka dilakukan apabila perawat dapat mendeteksi adanya drainase purulen sehingga perawat harus mengumpulkan spesimen untuk kultur.

• PERTOLONGAN PERTAMA PADA LUKA

A.    Hemostasis, mengontrol pendarahan yang diakibatkan oleh laserasi dengan cara menekan luka menggunakan kasa steril. Setelah itu tempelkan sepotong perban diatas luka sehingga terjadi pembekuan darah. Apabila luka laserasi lebih parah harus dilakukan penjahitan oleh dokter.

B.     Pembersihan luka dilakukuan dengan terlebih dahulu memilih cairan yang efektif dan menggunakan cara mekanik yang efesien untuk memasukkan cairan tanpa menyebabkan cedera pada jaringan luka. Pembersihan luka ini menggunakan cairan sitotoksik yang diberikan dengan cara irigasi. Irigasi adalah cara khusus yang berfungsi memberikan panas dan obat (dalam bentuk steril) ke area luka. Tindakan irigasi ini berguna untuk luka terbuka yang sulit dijangkau.

C.    Faktor-faktor pertumbuhan ada 2 macam yaitu parenteral dan topikal. Faktor-faktor tersebut telah digunakan untuk mengobati luka yang tanpa mengalami penyembuhan dan luka tersebut membuat fistula.

D.    Perlindungan dilakukan dengan memberi balutan steril dan mengimobilisasi bagian tubuh. Tujuan pembalutan adalah mempercepat penyembuhan, membantu hemostasis,menyangga perifer luka, meningkatkan isolasi pada permukaan luka dan mempertahakan kelembaban di daerah antara luka dengan balutan.

•       JENIS-JENIS BALUTAN

1.    Spon Kasa Tenun (bersifat Absorben)

2.    Balutan Basah-Kering (Efektif untuk luka terinpeksi dan nekrotik)

3.    Balutan Tefla (Tidak menempel pada luka)

       4.    Balutan Film Transparan (lengket dan bersifat sementara sebagai kulit kedua)

       5.    Balutan Hidrokoloid (HCD)

       6.    Balutan Hidrogel (berisi gel dengan bahan dasar air/gliserin)

       7.    Balutan Busa

8.    Balutan alginate (gelatin)

• PERAWATAN JAHITAN

Menurut Gbr. 49-9 (dalam Potter & Perry : 1880) Jahitan adalah benang atau kawat yang digunakan untuk menjahit jaringan tubuh.  Bahan jahitan berbagai macam seperti katun, baja, sutera, kawat dacron dan nilon. Untuk mengurangi cedera dokter menggunakan jahitan yang sehalus mungkin sesui keperluan. Untuk mengangkat jahitan perawat diizinkan apabila ada permintaan dokter yang sudah yakin luka tersebut telat tertutup (biasanya 7-10 hari). Dalam mengangkat jahitan perawat harus mengetahui jenis jahitan yang digunakan. Prinsip pengangkatan jahitan yang utama adalah jangan menarik sisi jahitan yang terlihat berlebihan pada jaringan yang berada di bawahnya.

• PERBAN DAN KORSET

1.      Fungsi Perban dan Korset

ü  Memberikan tekanan yang mengarah ke bagian tubuh.

ü  Mencegah pergerakan tubuh.

    ü  Menyangga luka.

    ü  Mengurangi dan mencegah edema.

    ü  Mengamankan bidai dan balutan.

2.      Jenis Pemasangan Perban

ü  Melingkar

ü  Spiral

ü  Spiral – terbalik

    ü  Bentuk delapan

    ü  Rekuren

3.      Jenis Pemangsangan Korset

ü  Korset Abdomen

ü  Korset T

ü  Korset Payudara

• SLING

1.      Fungsi Sling adalah untuk menyangga lengan yang keseleo atau cedera patah tulang.

2.      Cara Pemakaian Sling

ü  Perawat meminta pasien untuk menekuk lengan yang cedera dengan menyilang ke arah bahu atau dada.

ü  Sling berbentuk segitiga yang terbuka ditempatkan di bawah lengan yang cedera dengan salah satu ujungnya berada di leher pasien.

ü  Kemudian perawat menarik ujung lainnya ke arah atas melewati daerah yang cedera sambil menyangga ekstremitasnya.

ü  Lalu ikatlah kedua ujung sling di samping leher sehingga tidak menyebabkan vertebra servikalis tertekan.

ü  Ujung sling yang longgar bisa dilipat atau dijempit dengan peniti.

• TERAPI PANAS DAN DINGIN

Berfungsi untuk pengobatan pada bagian tubuh/organ yang mengalami cedera. Pemberian terapi ini dapat menimbulkan respon sistemik dan respon lokal. Respon Sistemik terjadi dalam proses penghilangan panas seperti dengan berkeringat, dalam produksi panas seperti menggigil. Sedangkan Respon Lokal terjadi melalui stimulasi ujung saraf yang terletak dalam integumen yang bersifat sensitif terhadap suhu. Stimulus panas dan dingin bisa menyebabkan respon fisiologis yang berbeda. Respon Fisiologis panas terdiri Vasodilatasi, Viskositas Darah Menurun, Ketegangan Otot Menurun, Metabolisme, Jaringan Meningkat, dan Permeabilitas Kapiler Meningkat. Sedangkan Respon Fisiologis Dingin terdiri Vasokonstriksi, Anestesi Lokal, Metabolisme Sel Menurun, Viskositas Darah Meningkat, dan Ketegangan Otot Menurun.

•  FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TOLERANSI PANAS & DINGIN

Ø  Durasi terapi.

Ø  Bagian tubuh.

Ø  Kerusakan permukaan tubuh

Ø  Suhu kulit sebelumnya

Ø  Area permukaan tubuh

Ø  Usia dan kondisi fisik

•  PEMBERIAN PANAS DAN DINGIN

Ø  Bentuk terapi lembab atau kering

Ø  Kompres panas lembab

Ø  Rendam hangat

Ø  Rendam duduk

Ø  Kompres akuatermi

Ø  Penghembus udara hangat

Ø  Tempon panas

Ø  Bantalan pemanas

Ø  Kompres dingin

Ø  Kompres kering

Ø  Rendam dingin

Ø  Kantong es atau Collar

• EVALUASI

Evaluasi dilakukan pada saat mengganti balutan, terapi, dan saat klien berusaha melakukan perawatan dengan mandiri terhadap lukanya. Perawat harus mendemontrasikan pasien dengan anggota keluarganya mengenai cara mengevaluasi penyembuhan luka ketika pasien pulang dari rumah sakit atau klinik. Perawat juga harus mengevaluasi setiap intervensi yang dilaksanakan untuk mempercepat penyembuhan dan membandingkan keadaan luka dengan data pengkajian. Perawat dengan pasien mengulangi setiap planning penyuluhan yang telah diatur agar pasien dan keluarga dapat merawat luka. Terakhir perawat mencari tahu informasi kebutuhan pasien dan keluarga mengenai peralatan bantuan tambahan dan membuat rencana rujukan.

*Catatan: Diringkas oleh Nicky Putri Capindo dari Buku Potter & Perry A.G. 1999. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, proses, dan Praktik, Vol. 2 E/4. Alih bahasa oleh Komalasari, Renata S. Kp., dkk. Jakarta:EGC