Dokumentasi dan Pelaporan*

Dokumentasi dan Pelaporan
Dokumentasi merupakan aspek yang penting dari praktik keperawatan. Sepanjang waktu, format dan fokusnya akan berdampak positif terhadap perawat klien. Sekarang ini salah satu yang paling sering menjadi isu yang paling menantang dalam keperawatan adalah bagaimana mendokumentasikan kualitas perawat klien dalam keterbatasan yang di akibatkan oleh regulasi,sumber sumber dan finansial. Sistem dokumentasi yang ideal selalu memberikan informasi klien yang komprehensif, menunjukkan hasil dan standart klien. Memfasilitasi reimbursement dari pemerintah dan perusahaan asuransi pembayar, serta berfungsi sebagai dokumen legal (Twardon dan gartner.1993).
Dokumentasi keperawatan selalu menjadi penting kerena hubungan fiskalnya dalam menentukan biaya perawatan klien. Lembaga akreditasi seperti JCAHO menguraikan pedoman tentang informasi yang harus didokumentasikan. Dibawah ini sistem pembayaran prospektif, rumah sakit di bayar sejumlah uang oleh medicare untuk setiap diagnosis-related group (DRG). Segala sesuatu yang dilakukan untuk pasian harus didokumentasikan dalam catatan medis. Jike dokumentasi kurang lengkap, institusi pelayanan kesehatan tidak akan menggantikan pembayaran biayanya.
Sebagai anggota tim perawat kesehatan, perawat harus mengomunikasikan pengetahuan tentang klien secara akurat dan dengan cara yang tepat waktu dan efektif. Kecuali bahwa rencana perawatan pasien didokumentasikan pada semua anggota tim perawat kesehatan, perawat akan tertunda-tunda , terjadi pengulangan tugas, dan terapi sering tertunda atau bahkan tidak dilakukan.
Lingkungan perawatan kesehatan memunculkan banyak tantangan bagi pendokumentasian dan laporan secara akurat perawatan yang di berikan kepada klien. Perawatan yang wajib di terima klien, standart lembaga pengatur, dan pedoman hukum untuk praktek keperawatan membuat dokumentasi dan pelaporan menjadi dua fungsi yang sangat penting dari perawat.
*KOMUNIKASI MULTI DISIPLIN DALAM TIM PERAWATAN KESEHAATAN
Perawatan klien mebutuhkan kepantasan berkomunikasi diantara anggota tim perawatan kesehatan. Sebagai akibat, pemberi perawat menggunakan bermacam-macam cara untik melakukan pertukaran pemberitahuan tentang klie. Pelaporan adalah pertukaran pemberitahuan lisan atau tertulis yang di sebarkan diantara pemberi perawatan kesehatan mencakup sejumlah cara. Setelah menyelesaikan giliran jaga, perawat melakukan laporan verbal tentang kemajuan klien selama siang hari. Laboratorium memberikan laporan tertulis yang menguraikan tentang hasil pemeriksaan diagnostik untuk dimasukkan dalam catatan medis permanaen.
Catatan adalah komunikasi tertulis mati yang mendokumentasikan informasi yang relevan dengan menejemen perawatan kesehatan klien, sebagai contoh catatan atau bagan klinik. Setelah setiap kali kunjungan selanjutnya catatan tersedia bagi dokter dan anggota ti perawat kesehatan lainnya. Catatan tersebut adalah andalan berkelanjutan tentang status perawatan kesehatan dan kebutuhan klien.
*DOKUMENTASI
Dokumentasi didefinisikan sebagai semua sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai cacatan tentang bukti bagi individu yang berwenang.
Beberapa tipe pencatatan digunakan untuk menghubungkan informasi tentang klien. Semua cacatan secara mendasar mengandung informasi berikut: Identifikasi klien dan data demografi klien, surat izin untuk pengobatan dan prosedur, riwayat keperawatan saat masuk, diagnosa keperawatan atau masalah keperawatan, rencana asuhan keperawatan atau multidisiplin, catatan tentang tindakan asuhan keperawatan dan evaluasi keperawatan, riwayat medis, diagnosa medis, pesanan terapeutik, catatn perkembangan medis dan disiplin kesehatan, laporan tentang pemeriksaan fisik,laporan tentang pemeriksaan diagnostik, ringkasan tentang prosedur operatif,rencana pemulangan dan ringkasan tentang pemulangan.

*PEDOMAN UNTUK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KUALITAS
Dasar Faktual
Informasi tentang klien dan perawatan mereka harus berdasarkan fakta. Catatan harus berdasarkan derkripsi, informasi objektif tentang apa yang perawat lihat, dengar, rasakan, dan cium (Eggland, 1993). Suatu deskripsi objektif adalah hasil dari pengamatan dan pengukuran langsung. Informasi faktual tidak akan menyebabkan salah arah atau salah interperensi.
Kelengkapan
Informasi da dalam entri yang di catatkan atau laporan harus lengkap, mengandung informasi singkat, lengkap tentang perawatan klien. Data yang singkat mudah di pahami. Catatan yang panjang sulit untuk dibaca. Catatan yang singkat atau tidak jelas atau dengan singkatan dapat memberikan kesan bahwa asuhan keperawatan dilakukan dengan terburu-buru atau tidak lengkap.
Keterkinian
Mengentri data secara tepat waktu penting dalam perawatan bersama klien (JCAHO, 1995). Aktivitas atau temuan yang harus dikomunikasikan pada waktu terjadinya mencakup yang berikut: Tanda-tanda vital, pemberian medikasi atau pengobatan, persiapan untuk pemeriksaan diagnostik atau pembedahan, perubahan status, penerimaan, pemindahan, pemulangan, atau kematian klien, pengobatan untuk perubahan mendadak dalam status kesehatan.
Organisasi
Perawatan menkomunikasikan informasi dalam format atau urutan yang logis. Anggota tim perawatan kesehatan memahami informasi lebih baik bila informasi tersebut disajikan sesuai ketika informasi tersebut terjadi. Sebagai contoh, suatu catatan teratur menggambarkan nyeri klien, pengkajian dan interferensi perawat, pesanan dokter dalam urutan kejadian logis.
Kerahasiaan
Komunikasi yang terjaga adalah pemberitahuan yang diberikan oleh seseorang ke orang lain dengan kepercayaan dan keyakinan bahwa informasi tersebut tidak akan di bocorkan. Hukum melindungi informasi tentang klien yang dikumpulkan melalui pemeriksaan, pengamatan, percakapan, atau pengobatan.
Metode Pencatatan
Kualitas dokumentasi secara konstan berada dibawah tinjauan manejer perawat sesuai dengan upaya mereka untuk menemukan cara untuk membantu perawat memperbaiki pencatatan informasi. Perawat yang secara langsung terlibat dalam perawatan klien sering memiliki kesulitan dalam mendokumentasikan secara menyeluruh perawatan klien mereka. Masalah ini menyebabkan lebih banayak menuliskan catatan disamping tempat tidur klien dan penciptaan lembar alur.
DOKUMENTASI NARATIF
Dokumentasi naratif adalah metode kuno untuk pencatatan asuhan keperawatan. Metode ini hanya menggunakan format seperti cerita untuk mendokumentasikan informasi spesifik tentang kondisi klien dan asuhan keperawatan. Sekarang ini, pencatatan naratif jarang menjadi metode pendokumentasian primer dan telah digantikan dengan format lain. Namun demikian, pendokumentasian naratif dianggap sebagai bentuk pencatatan yang kurang disenangi di sebagian besar lingkungan keperawatan.
CATATAN MEDIS BERORIENTASI-MASALAH
Catatan medis berrorientasi masalah (POMR) adalah suatu dokumentasi yang memberikan penekanan pada masalah klien. Metode ini berhubungan dengan prose keperawatan dan memudahkan komunikasi tentang kebutuhan klien. Data diatur berdasarkan masalah atau diagnosis. Data dasar. Bagian data dasar bagian data dasar mengandung semua informasi pengkajian yang berkaiatan dengan klienpemeriksaan fisik dan riwayat medis dan dokter riwayat masuk perawat dan pengkajian berkelanjutan, pengkajian ahli gizi, laporan laboratorium dan hasil pemeriksaan radiologi. Daftar Masalah. Setelah data dianalisis, masalah diurut secara kronologis dan dicatat didepan catatan klien yang berfungsi sebagai pedoman pengorganisasian perawatan klien.
CATATAN SUMBER
Dalam catatan sumber, catatan klien diatur sehingga setiap disiplin mempunyai bagian terpisah untuk mencatat data. Tidak seperti POMR, informasi tidak diataur berdasarkan masalh klien.
PENCATATAN DENGAN PENGECUALIAN
Pencatatan dengan pengecualian adalah suatu pendekatan inovatif yang digunakan untuk meringkas dokumentasi. Pencatatan dengan pengecualian mengurangi pengulangan dan waktu yang digunakan dalam pencatatan.
PENCATATAN FOKUS
Format lain untuk dokumentasi adalah pencetakan fokus. Format pencatatan ini memungkinkan pendokumentasian segala situasi klien. Setiap entri termasuk data, tindakan, dan respons klien.
MENEJEMEN KASUS DAN JALUR KRITIS
Model menejemen kasus dari pemeberian perawatan memadukan pendekatan multidisiplin ilmu untuk mendokumentasikan perawatan klien. Rencana yang telah di standarkandi ringkas ke dalam jalur kritis, yang merupakan rencana perawatan multidisiplin terpadu untuk masalah, interfensi penting, hasil yang diharapakn diri klien dengan penyakit atau kondidi spesifik.
Format Pemeliharaan Catatan Yang Umum
Catatan medis klien dapat menggunakan banyak format untuk membuat pendokumentasian lebih mudah, cepat, dan komprehentif.
FORMAT RIWAYAT KEPERAWATAN
Format riwayat keperawatan adalah format khusus yang diisi pada waktu klien diterima rawat diunit asuhan kepererawatan. Format biasanya mengandung data biografi dasar, diagnosis medis atau keluhan utama saat masuk, riwayat singkat penyakit dalam bedah, persepsi klien tenteng penyakit atau perawatan di rumah sakit, dan tinjauan faktor resika kesehatan.
LEMBAR GRAFIK DAN LEMBAR ALUR
KARDEX KEPERAWATAN
Informasi keperawatan yang diperlukan untuk perawatan klien sehari hari tersedia selalu dalam kardex keperawatan. Kardex adalah kartu lipat balik yang biasanya di simpan dalam file indexs portebel atau buku catatan ruang perawat.
CATATAN PERAWATAN KLIEN DUA PULUH EMPAT JAM DAN SISTEM PENCATATAN KEAKUTAN
Konsolidasi catatan keperawatan kedalam sistem yang mengakomodasi periode 24-jam, sering digunakan. Menurut addy keller dan McElwaney (1993), sistempemeliharaan catatan 24-jam penting dalam menghilangkan rformat penyimpanan catatan yang tidak diperlukan.

STANDARDISASI RENCANA ASUHAN
Meski setiap perawat propesional bertanggung jawab untuk menggabungka sesuatu rencana perawatan yang bersifat individual, proses penulisan rencana tersebut membutuhkan banyak waktu. Perawat yang merawat beberapa klien mungkin harus menulis rencana perawatan yang ekstensif.
FORMAT RINGKASAN PEMULANGAN
penekanan lebih banyak diletakkan pada menyiapakan klien guna pemulangan yang lebih efisien dan tepat waktu dari institusi perawatan kesehatan. Sistem pembayaran prospektif didasarkan pada DRG mendorong institusi perawatan kesehatan untuk lebih efisien dan untuk memulangkan klien secepat yang memungkinkan.
Dokumentasi Perawatan Kesehatan di Rumah
Dokumentasi perawatan kesehatan dirumah terus berkembang sejalan dengan berkembangnya provesi individu lansia yang membutuhkan penggunaan layanan perawatan kesehatan dirumah yang terus meningkat. Medicare mempunyai pedoman spesifik untuk menetapkan persyaratan yang harus dipenuhi reimbursemen perawatan kesehatan rumah.
 Perawatan Kesehatan Jangka Panjang
Jumlah individu lansia yang terus meningkat membutuhkan perawatan dalam fasilitas perawatan kesehatan jangka panjang. Keakutan kondisi individu terus meningkat sejalan dengan klien geriatrik mengalami lebih banyak kesulitan karena usia mereka.
Dokumentasi Terkomputerisasi
Komputer digunakan dalam fasilitas perawatan kesehatan dalam berbagai cara. Teknologi yang ada sangat tidak terbatas, dan masa mendatang menjanjikan potensi yang sangat besar sekali karena dampak komputerisasi dalam sistem pelayanan perawatan kesehatan.
*PELAPORAN
Informasi tentang klien dipertukarkan diantara anggota keluarga perawat mengkomunikasikanj informasi tentang klien sehingga semua anggota tim dapat membuat keputusan terbaik tentang klien mereka.
Laporan Pertukaran Tugas
Laporan pertukaran tugas terjadi dua atau tiga kali sehari setiap tipe unit keperawatan di semua tipe lingkungan perawatan kesehatan. Pada akhir giliran tugas perawat melaporkan informasi tentang klien yang menjadi tanggung jawabnyakepada perawat yang bekerja pada giliran tugas berikunya.
Laporan Telepon
Anggota tim keperawatan kesehatan sering berbicara satu sama lain menggunakan telepon. Sebagai contoh, perawat menginformasikan kepada dokter tentang perubahan dalm kondisi klien, perawat dari satu unityang lain mengenai pemindahan klien, perawat dari satu unit mengomunikasikan informasikan kepada perawat diunit yang lain mengenai pemindahan klien, atau staf laboratorium atau laporan hasil radiologi dari pemeriksaan diagnostik.
Intruksi Per Telepon
Intruksi per telepon (IT) mencakup dokter yang menyatakan terapi yang ditemukan melalui telepon kepada perawat yang bertugas. Mengklarifikasi pesan sangat penting ketika perawat menerima pesanan dokter melalui telepon.
Laporan Pemindahan Klien
Klien sering kali dipindahkan dari unit satu keunit lainnya untuk mandapat tingkat perawatan yang berbeda. Laporan pemindahan klien mencakup komunikasi tentang informasi mngenai klien dari perawat unit pengirim keperawat ke unit penerima.
Laporan Kecelakaan
Suatu kecelakaan adalah segala peristiwa yang terjadi tidak sesuai dengan aktivitas rutin unit keperawatan kesehtan dan perawat rutin dari klien. Klien pengunjung, atau tenaga kerja dapat beresiko ketika sesuatu yang tidak lazim terjadi dalam bidang perawatan.

*Catatan: Diringkas oleh Moh Khoirul Huda dari buku Potter, P.A. &Perry, A.G. 1999. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, proses, dan Praktik, Vol. 1 E/4. Alih bahasa oleh Yasmin Asih,Made Sumarwati,Dian Evriyani,Laily Mahmudah,Ellen Panggabean,Kusrini,Sari Kurnianingsih Enie Novieastari. Jakarta: EGC. (halaman 130—140).