PENGKAJIAN*

Dalam proses keperawatan, langkah pertama yang harus dilalui adalah pengkajian. Pengkajian dimulai dari penerapan dan pengalaman yang dimiliki perawat untuk mengumpulkan data klien. Hal ini harus dilakukan secara akurat untuk memastikan bahwa kebutuhan klien sudah teridentifikasi dan perawat bisa menerapkan urutan tindakan dengan tepat.

A.          Pendekatan Berpikir Kritis untuk Pengkajian

Perawat harus bisa berpikir kritis dalam menerima informasi dari klien. Hal ini dibutuhkan untuk pengkajian data klien. Pengkajian adalah proses sistematis pengumpulan tentang keseluruhan data klien. Pengkajian bisa berasal dari dua sumber, yaitu sumber primer (klien) dan sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan). Kedua sumber ini juga harus dilengkapi dengan analisis data sebagai dasar untuk diagnosa keperawatan. Pengkajian ini memiliki tujuan yaitu menetapkan dasar data tentang kondisi keseluruhan klien. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara memberikan pertanyaan pada klien untuk identifikasi pola dari masalah klien.

Dalam pengumpulan data yang komprehensif, Carnevali dan Thomas (1993) berpendapat bahwa ada dua pendekatan, yaitu format data dasar terstruktur dan pendekatan berorientasi masalah yang difokuskan pada masalah klien saat ini. Pada pendekatan pertama, akan digunakan 11 pola kesehatan funsional dari Gordon, yaitu:

1.       Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan

2.       Pola nutrisi-metabolik

3.       Pola eliminasi

4.       Pola aktivitas-latihan

5.       Pola kognitif-perseptual

6.       Pola tidur-istirahat

7.       Pola konsep diri-persepsi diri

8.       Pola peran-berhubungan

9.       Pola seksualitas-reproduktif

10.   Pola koping-stress-toleransi

11.   Pola nilai-keyakinan

Pendeskripsian dan evaluasi dalam pola kesehatan juga membantu perawat untuk identifikasi pola fungsi (kekuatan) serta pola disfungsi untuk diagnosa keperawatan, yang bisa membantu dalam pengembangan rencana asuhan keperawatan.

Pada proses pengkajian ini, perawat harus bersikap kritis sehingga bisa selangkah lebih maju daripada pengkajian yang dilakukan. Setelah pengkajian dilakukan, maka selanjutnya akan dibuat suatu kesimpulan dari keseluruhan data. Kemampuan perawat dalam hal tersebut akan berkaitan dengan pengetahuan dan pengalaman perawat.

B.          Organisasi Data yang Dikumpulkan

Komunikasi antar perawat dengan klien sangat penting dalam hal pengkajian data ini. Dalam hal ini, komunikasi yang dimaksud dapat berupa verbal dan non-verbal. Sebagai perawat, kita harus peka dalam mengkaji perilaku klien agar mendapat hasil yang akurat. Selain dari perilaku klien, perawat bisa mengkaji dengan memberikan pertanyaan-pertanyaan yang berkaitan pada klien untuk mendapatkan lebih banyak data yang akurat. Jika, perawat tidak mengajukan pertanyaan, maka data yang diperoleh menjadi tidak lengkap dan tidak akurat.

C.         Pengumpulan Data

 Data ini bersifat deskriptif, singkat dan lengkap. Pengkajian ini tidak termasuk kesimpulan yang tidak didukung adanya data yang akurat. Data deskriptif didapat dari yang dirasakan oleh klien, pengamatan oleh perawat, pengamatan oleh anggota keluarga, atau dari tenaga kesehatan lainnya. Pengumpulan data ini harus lengkap dan akurat. Jika, pengumpulan data tidak akurat dan tidak lengkap maka akan berpengaruh pada diagnosa keperawatan yang juga tidak akurat. Data tidak akurat didapat dari kelalaian perawat dalam pengkajian data.

1.       Tipe Data

Terdapat dua tipe data, yaitu:

a.         Data Subjektif: tanggapan klien tentang masalah kesehatan mereka.

b.         Data Objektif: pengamatan yang dilakukan oleh pengumpul data.

2.       Sumber Data

Sumber data dapat diperoleh dari:

a.  Klien: sumber informasi terbaik, karena dari klien maka perawat bisa mendapatkan informasi secara jelas.

b.     Keluarga dan orang terdekat: keluarga dan orang terdekat dapat menjadi sumber primer dan sumber sekuder dalam mendapatkan informasi tentang klien.

c.   Anggota tim perawatan kesehatan: sumber informasi yang penting karena sumber ini dapat mengidentifikasi, mengomunikasikan data serta menguatkan informasi dari sumber lain. Anggota tim perawatan kesehatan ini terdiri dari dokter, perawat, tenaga medis lainnya.

d.    Catatan medis: catatan medis saat ini dan masa lalu dapat digunakan untuk menguatkan informasi yang sudah didapat dan memberikan informasi baru juga.

e.  Catatan lainnya: catatan ini berupa pendidikan, wajib militer, serta catatan pekerjaan yang mengandung informasi kesehatan. Informasi ini bersifat rahasia dan diberlakukan sebagai catatan legal klien.

f.     Tinjauan literatur: tinjauan ini dapat melengkapi data dasar dan menambah pengetahuan perawat.

g.   Pengalaman perawat: pengalaman praktik dan berpikir kritis dapat membantu perawat dalam megambil keputusan untuk pengkajian data ini.

D.             Metode Pengumpulan Data

Berbagai metode dapat digunakan dalam pengumpulan data, yaitu:

a.   Wawancara: pola komunikasi ini dilakukan untuk tujuan yang spesifik dengan isi yang spesifik juga. Jenis wawancara, yaitu:

·       Teknik mencari-masalah: pengumpulan data difokuskan pada masalah.

·      Teknik pemecahan-masalah: pengumpulan data difokuskan pada masalah spesifik yang diidentifikasi oleh klien atau perawat.

·     Teknik pertanyaan-langsung: format terstruktur yang jawabannya sekitar 1-2 kata untuk klarifikasi informasi sebelumnya atau menambah informasi.

·     Teknik pertanyaan terbuka: untuk mendapat respon lebih dari satu atau dua kata. Teknik yang mengarah pada diskusi klien yang memaparkan status kesehatannya.

Selain jenis wawancara, terdapat juga fase-fase wawancara:

·     Fase Orientasi: menelaah tujuan wawancara, tipe data yag dikumpulkan, dan metode yang sesuai untuk dilakukan wawancara.

·      Fase Kerja: pengajuan pertanyaan untuk membentuk data dasaryang digunakan dalam pengembangan rencana asuhan keperawatan.

·        Fase Terminasi: membutuhkan keterampilan berkomunikasi dari pewawancara.

Setelah jenis dan fase dari wawancara, maka langkah selanjutnya dalam wawancara adalah menetapkan hubungan perawat-klien. Penetapan hubungan ini sangat penting dalam metode wawancara, karena dapat mempermudah saat melakukan wawancara pertama kali dengan klien.

b.   Riwayat kesehatan keperawatan: pengumpulan data tentang intelektual, spiritual, sosial, emosional, fisik dan perkembangan klien. Riwayat kesehatan keperawatan klien bisa didapatkan dari:

·         Informasi biografi: data demografik faktual tentang klien. 
·    Alasan untuk mencari perawatan kesehatan: perawat menanyakan pada klien alasan mereka mencari perawatan kesehatan. 
·        Harapan klien:

1.   Informasi yang diperlukan dalam perawatan masalah kesehatan mereka secara mandiri.

2.       Ramah dan sabar dalam memebrikan perawatan.

3.       Respons pemberi perawatan yang cepat sesuai permintaan klien.

4.       Peredaan nyeri dan gejala.

5.       Terlibat dalam pembuatan keputusan.

6.        Kebersihan dari lingkungan perawatan.

·   Penyakit saat ini: perawat mengumpulkan data yang berkaitan dengan gejala dari penyakit tersebut.

·    Riwayat kesehatan masa lalu: riwayat kesehatan masa lalu dapat memberikan data tentang pengalaman perawatan kesehatan klien.

·      Riwayat keluarga: mendapatakan data tentang hubungan keluarga langsung dan hubungan darah.

·   Riwayat lingkungan: memberikan data tentang lingkungan rumah klien dan segala sesuatu yang digunakan oleh klien dan anggota keluarga.

·  Riwayat psikososial: informasi tentang cara klien dan anggota keluarga menangani stress.

·    Kesehatan spiritual: perawat meninjau tentang keyakinan yang dipegang oleh klien.

·      Tinjauan sistem: metode sistematis untuk pengumpulan data pada semua sistem tubuh.

c.         Pengkajian fisik: dalam pengkajian fisik ini, pemeriksaan fisik juga termasuk di dalamnya. Pemeriksaan fisik adalah mengukur tanda-tanda vital dan memeriksanya dengan metode auskultasi, palpasi, inspkesi, perkusi. Pada pengkajian fisik ini, terdapat:

·   Urutan pemeriksaan: dimulai dari pendataan tentang berat dan tinggi badan serta tanda-tanda vital.

·         Teknik pemeriksaan fisik: inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi.

d.        Data diagnostik dan laboratorium: data ini diperoleh dari hsail pemeriksaan diagnostik dan laboratorium yang dipesankan oleh dokter atau perawat yang berwenang dalam hal tersebut. Data ini penting untuk ditelaah oleh perawat dengan tujuan mengetahui perkembangan dari masalah kesehatan klien.

E.              Merumuskan Penilaian Keperawatan

Dalam merumuskan penilaian keperawatan ini, perawat secara kritis akan menginterprestasikan informasi dan mengelompokan data. Setelah itu akan menyebutkan masalah klien dalam format diagnosa keperawatan. Perumusan penilaian keperawatan, yaitu:

a.         Interpretasi data: perawat berusaha mengumpulkan informasi tentang klien. Melalui proses itu, selanjutnya akan muncul suatu kesimpulan dan penilaian sehingga perawat dapat memutuskan informasi apa yang mempunyai makna yang berkaitan dengan status kesehatan klien.

b.  Pengelompokkan data: pengelompokkan data ini berguna untuk memfokuskan pada identifikasi masalah dengan tepat.

F.              Dokumentasi Data

Dokumentasi data adalah bagian terkahir dalam pengkajian. Keakuratan dan kelengkapan dari sebuah data sangat dibutuhkan untuk mencatatkan data. Kelengkapan data dalam dokumentasi didasarkan pada dua alasan, yaitu seluruh data tentang klien dimasukkan dan pencatatan serta pengamatan tentang status klien merupakan tanggung jawab legal dan profesional.

*Catatan: Diringkas oleh Maria Anindyta Widiasti dari buku Potter, P.A. & Pery, A.G. 1999. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, proses, dan Praktik, Vol. 1 E/4. Alih bahasa oleh Yasmin Asih, Made Sumawarti, Dian Evriyani, Laily Mahmudah, Ellen Panggabean, Kusrini, Sari Kurnianingsih, Enie Novieastari. Jakarta: EGC. (halaman 143-163).